에이아이의원 알레르기 클리닉
의무기록(영상)사본발급 및 제증명 신청 구비서류
본인이 신청 할 경우
본인신분증 지참
환자의 직계존속, 비속 배우자의 존속이 신청할 경우
환자신분증, 환자동의자, 가족관계증명서, 신청인의신분증
환자의 형제, 자매 및 대리인(보험회사)가 신청할 경우
환자신분증, 신청인신분증, 환자동의서(자필서명), 환자위임장(자필서명)
※ 주의사항 (본인이 직접 내원하셔도 신분증 없이는 사본발급이 되지 않습니다.)
본인이 직접 사본 발급을 못 하는 경우에는 환자가 지정한 대리인에게 동의서 및 위임장을 작접 작성하여 준 경우에만 복사 신청을 할 수 있습니다.
환자 가족이 사본 발급을 요청할 때에는 환자가 자필서명한 동의서 환자와의 친족 관계임을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 환자의 주민등록등본 등) 을 제시해 주시고 신청자의 주민등록증 사본이 첨부 되어야 합니다.
미성년자, 법적 무능력자, 사망자 등의 경우에는 의료법 시행규칙 제 13조의 2의 규정에 따릅니다. (아래표 참조)
시행규칙 제 13조 2항 규정의 의한 구비 서류
미성년자(만14세 미만)의 법적대리인 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본
미성년자(만14세~만17세)의 법적대리인 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 환자가 자필서명한 동의서
환자가 군복무중인 경우(친족) 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 병적증명서 또는 복무확인서
환자가 사망한 경우(친족작계만 가능) 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 사망진단서 또는 제적등본
환자가 의식불명 또는 자필서명을 할수없는경우 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본, 환자의식불명또는
자필서명 불가능하다는 진단서
환자가 행방불명인 경우 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
행방불명 사실을 확인할수 있는 서류
법원의 실종선고 결정문 사본
환자가 의사무능력자인 경우 신청자신분증, 가족관계증명서 또는 주민등록등본,
법적금치산자선고결정문사본 또는 의사무능력자
임을 증명할수 있는 정신과 전문의의 진단서
위임장 다운받기 pdf파일로 받기 동의서 다운받기 pdf파일로 받기

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